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关于陕西秦岭钼业有限责任公司“8.9”事故调查处理的批复

来源：商洛市应急管理局1  作者：商洛市应急管理局2  责任编辑：商洛市应急管理局3

发布日期：2017-12-15 10:20:04

商洛市安全生产监督管理局

关于陕西秦岭钼业有限责任公司

“8.9”事故调查处理的批复

洛南县人民政府：

2017年8月9日8时许，位于洛南县石门镇的陕西秦岭钼业有限责任公司（以下简称：陕西秦岭钼业公司）发生一起在配制选矿药剂过程中有毒气体中毒事故，造成11人中毒，其中4人死亡，7人受伤。  

接到事故报告后，市委、市政府高度重视，陈俊书记、郑光照市长、武文罡副市长先后作出重要批示，要求不惜一切代价，全力以赴做好伤员救治和死亡员工的善后工作，科学处置事故现场，依法依规开展事故调查，严肃问责，深刻汲取事故教训，迅速在全市组织开展安全生产大检查活动，坚决杜绝此类生产安全事故再次发生。市委常委、常务副市长李豫琦带领市县消防、安监、环保、卫计、工信、公安、工会等有关部门负责人立即赶赴事故现场组织救援处置，成立“8.9”中毒事故应急救援指挥部，设立医疗救护、抢险救援、环境监测、善后处理等工作组，迅速采取有效措施进行应急处理。一是调集省市医疗专家会诊，不惜一切代价，全力抢救中毒受伤人员。二是立即疏散可能受影响厂区职工及周边群众，划定警戒区域，组织抢险救援队对事故现场进行排查，对遗留的化学物品进行稳妥处置，将厂区内的五硫化二磷转移到安全地带。三是加强环境监测，组织市县环保监测人员佩戴防护用品监测空气中有害气体浓度，每小时报告一次监测数据，不间断对事故现场及周边环境空气进行检测，为现场指挥提供决策依据。四是责成洛南县政府做好善后处置工作，实行领导“一对一”包抓责任制，全面做好维护社会稳定工作。五是市政府成立“8.9”中毒事故调查组，由市安监局牵头，市监察、公安、环保、工信等部门抽调人员组成，邀请市检察院派人参加，邀请4名专家参与，启动事故调查程序。六是做好宣传和新闻报道工作，正确引导舆论，及时发布事故抢险救援和善后处理有关信息，回应社会关切。七是深刻汲取教训，迅速在全市范围内组织开展安全生产大检查活动，彻底排查治理安全生产隐患，坚决遏制类似事故再次发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据“党政同责，一岗双责，失责追责”和在全国安全生产大检查期间发生事故从严追究的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施对策，陕西秦岭钼业有限责任公司“8?9”事故调查报告(简称《事故调查报告》)，经市政府研究，同意结案，现代市政府批复如下：

一、同意事故调查报告对事故原因的分析

   （一）事故原因分析

五硫化二磷选矿药剂配制反应机理

主反应：P2S5+14NaOH=Na3SPO3+Na3PO4+4Na2S+7H2O

副反应：P2S5+ 8H2O=5H2S+2H3PO4

根据五硫化二磷的化学性质：五硫化二磷溶于氢氧化钠溶液并生成硫代磷酸钠，微溶于二硫化碳，不溶于冷水，遇热水则分解生成磷酸和硫化氢。

反应的控制要点为：反应温度低，五硫化二磷浓度低。即控制反应温度，缓慢加入五硫化二磷时，可以做到抑制副反应，减少硫化氢的产生和释放。

（二）直接原因

该公司违规配制选矿药剂产生有毒气体导致工作人员中毒，救援过程中无防护设施设备造成救援人员二次中毒。

 1、药剂配制溶液温度过高，导致五硫化二磷水解反应剧烈，生成大量硫化氢有毒气体。根据对相关人员的询问，从药剂出库到事故发生时间仅为20-30分钟，可以推断，配制该药剂时，操作人员向搅拌槽内倒入药剂具有连续性，而氢氧化钠在溶于水的过程中会产生大量热量（NaOH积分熔解热：-42.59kJ/mol），若同时连续加入五硫化二磷，氢氧化钠溶于水产生的大量热量会使五硫化二磷的水解反应速度加剧，导致产生大量的硫化氢有毒气体。

 2、配制药剂所用的五硫化二磷严重过量，加入速度过快，副反应剧烈。依据询问笔录和现场核查，杜新路指挥领用20袋氢氧化钠，11袋五硫化二磷进行药剂配制。氢氧化钠与五硫化二磷的质量之比为1.14:1(至少1.3:1)，根据化学反应原理，五硫化二磷严重过量，过量的五硫化二磷水解产生大量的硫化氢有毒气体。

（三）间接原因

1、陕西秦岭钼业公司非法组织生产，违规配制药剂，冒险作业。

该公司贯彻国家安全生产法律法规不力，安全法治思想淡漠，安全生产责任制落实不到位，配制选矿药剂无管理制度和安全操作规程，存在违规指挥、冒险作业。三级安全教育不到位，普通员工对配制该药剂过程中的危险因素认识不足，事故发生后盲目施救，导致事故扩大。隐患排查整治不力，搅拌槽周边安全设施不全，搅拌槽无密封，无气相抽负收集处理设备（硫化氢吸收中和），无有毒气体泄漏检测报警设施。非法组织生产，二分厂于2017年5月25日未经过复产复工验收，擅自组织联机试生产排放尾矿20余天后停产。7月21日，又擅自组织恢复生产直至事故发生。洛南县安监局于2017年8月4日向该企业下达了停产整改指令书，企业未执行停产监察指令。

2、石门镇政府安全监管不到位。

石门镇政府作为陕西秦岭钼业公司安全生产监督的属地基层政府，2017年以来，石门镇党委、政府班子先后13次研究部署安全生产工作，工作例会21次安排落实安全生产工作任务，明确安全工作职责，制定了安全生产工作计划和工作要点，印发了打非治违和企业安全生产主体责任执法年活动实施方案，先后对陕西秦岭钼业公司安全监督检查2次，提出整改要求，联合县经贸局2次在秦岭钼业公司协调解决排渣厂附近安全隐患问题，协调落实4户群众及时移民搬迁。2016年7月10日，石门镇党委研究决定，由副镇长吴琼分管安全生产工作。按照《陕西省人民政府关于进一步加强非煤矿山安全监管工作的通知》[陕政发〔2006〕19号]要求，“各乡（镇）政府每月至少对辖区内非煤矿山组织一次全面的安全生产检查”的要求，截止事故发生前，吴琼作为分管安全工作的领导，未保证每月至少一次对秦岭钼业公司的安全生产工作进行检查，亲自实地检查的次数较少，对所安排的安全生产检查工作督促落实不到位。石门镇安监干部陈永锋、周生平落实镇上有关安全生产的工作部署不严格，深入企业进行安全生产检查次数较少，石门镇政府属地管理职责未履行到位。在事故发生以后，陈永锋、周生平按照吴琼安排，伪造5份现场检查记录。

3、洛南县安监局安全监管不到位。

洛南县安监局作为非煤矿山企业的安全生产综合监管部门，2017年以来，县安监局多次召开会议研究部署关于非煤矿山的安全检查监督工作，先后对陕西秦岭钼业公司安全检查3次，下发整改指令书3份。2017年8月1日，西安达亿钢结构有限公司雇用工人在陕西秦岭钼业公司一分厂实施综合回收钢结构厂房工程时发生一人死亡事故，2017年8月3日，洛南县安监局总工张哲锋带队，罗亚平、郭利国参与对该公司进行了安全检查，于2017年8月4日下达整改指令书，责令该公司从即日起停止一切生产经营活动，全面排查整顿。截止事故发生前，洛南县安监局对整改指令未及时跟进落实，陕西秦岭钼业公司未执行停产指令，违规冒险作业导致事故发生，暴露出洛南县安监局对该公司整改工作监督检查不严格、不扎实、不细致。

4、洛南县经贸局安全监管不到位。

洛南县经贸局作为的行业管理部门，因陕西秦岭钼业公司2014年即处于停产状态，退出规模以上企业，县经贸局没有把陕西秦岭钼业公司作为行业管理的重点对象，相关安全生产的通知和要求未送达贯彻落实。2017年以来，先后对该公司安全检查2次，联合石门镇政府在公司协调解决排渣厂附近安全隐患问题，落实4户群众及时移民搬迁。2017年5月25日至6月中旬陕西秦岭钼业公司未经过复产验收试生产20余天。7月21日又擅自恢复生产，截止事故发生前，县经贸局作为行业管理部门对陕西秦岭钼业公司已投入生产情况不掌握，对该公司安全生产工作协调指导不严格，检查不扎实，管理工作不到位。

5、洛南县政府安全生产责任制落实不到位。

洛南县政府贯彻执行国家安全生产法律法规不严格，安排部署“安全生产大检查”和“打非治违”工作不扎实，属地镇（办）安全生产责任制没有完全落实到位。

二、同意事故调查报告对事故性质的认定    

经调查认定，陕西秦岭钼业公司“8.9”中毒事故是一起由于非法生产、违规配制选矿药剂产生有毒气体导致2人中毒，采取救援措施不当致事故扩大造成4人死亡的较大生产安全责任事故。
    三、同意事故调查报告对事故责任人的责任认定

事故调查组依据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任认定如下：

1、杜新路，男，汉族，出生于1966年3月，2017年3月至今任陕西秦岭钼业公司副总经理(无文件任命，实际履行技术副总经理职责)。贯彻安全生产法律法规不力，安全意识淡漠，未健全危化物品管理制度和药剂配置安全操作规程，不执行安全监管部门的停产整改指令，明知药剂配制会产生有毒有害气体，存在重大安全隐患，且未采取任何防护措施的情况下违规指挥、冒险作业，导致发生较大生产安全责任事故，对事故的发生应负直接管理责任。

    2、雷栓刚，男，汉族，出生于1974年11月，2016年11月至今任陕西秦岭钼业公司法定代表人、总经理。担任公司总经理后安全生产意识淡漠，贯彻安全生产法律法规不力，未健全安全生产责任制，未组织制定选矿配制药剂安全规章制度和操作规程，未有效制定并实施安全生产教育和培训计划。组织非法生产，不执行安全监管部门的停产整改指令，组织指挥抢险救援严重失误，导致发生较大生产安全责任事故，对事故的发生应负全面管理责任。

3、王来有，男，汉族，出生于1952年2月，2017年3月至今任陕西秦岭钼业公司二分厂生产副厂长。没有贯彻落实“管生产必须管安全”的规定，未督促有关人员组织制定危化物品管理制度和药剂配置操作规程，对生产环节安全隐患排查整改不到位，不执行安全监管部门的停产整改指令，对有关人员违规指挥、违章操作、冒险作业未及时制止和纠正，工作严重缺位，导致发生较大生产安全责任事故，对事故的发生应负直接管理责任。

4、孙运良，男，汉族，出生于1968年3月，2017年5月至今任陕西秦岭钼业公司二分厂设备副厂长。没有贯彻落实“管生产必须管安全、管行业必须管安全、管业务必须管安全”的规定，未组织制定设备（搅拌槽）使用安全操作规程，对配制选矿药剂使用的搅拌槽安全设施不全、无密封、无气相抽负收集处理设备（硫化氢吸收中和）等管理失职，安全隐患排查整改不到位，对有关人员违规指挥、违章操作、冒险作业未及时制止和纠正，工作严重缺位，导致发生较大生产安全责任事故，对事故的发生应负直接管理责任。

5、董延才，男，汉族，出生于1952年7月，中共党员，1997年至2016年11月任陕西秦岭钼业公司董事长兼总经理，2016年11月至今任公司执行董事(未设立董事长，实际控制人)，对公司安全生产工作重视不够，重要岗位人事安排不合理，未健全落实安全生产责任制，未及时研究解决该公司安全生产工作中存在的突出问题，导致企业非法生产、违规配制选矿药剂发生较大生产安全责任事故，对事故的发生应负全面领导责任。

6、陈永锋，男，汉族，出生于1971年1月，中共党员，2006年至今担任洛南县石门镇安监干部。截止事故发生前，对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查不到位。在事故发生以后，制作提供5份伪造的现场检查记录，对事故的发生应负直接监管责任。

7、周生平，男，汉族，出生于1974年12月，中共党员，2013年至今担任洛南县石门镇安监干部。截止事故发生前对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查不到位。在事故发生以后，参与制作5份伪造的现场检查记录，对事故的发生应负直接监管责任。

8、吴琼，女，汉族，出生于1982年9月，2016年6月至今任洛南县石门镇副镇长。对所分管的安全生产工作落实不到位，截止事故发生前对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查的次数较少。在事故发生以后，安排工作人员伪造5份现场检查记录，对事故的发生应负主要领导责任。

9、张哲峰，男，汉族，出生于1972年9月，中共党员，2015年11月至今任洛南县安监局总工程师。今年以来，在矿山安全监督管理一股股长郭万里离岗下派担任驻村第一书记的情况下，未临时指定股室负责人，对分管股室管理不到位，对停产整改指令督促落实不到位，对事故的发生应负主要领导责任和直接监管责任。

10、郑吴峰，男，汉族，出生于1965年9月，中共党员，1996年至今任洛南县经贸局科技安环股股长。截止事故发生前，对陕西秦岭钼业公司投入试生产的情况不掌握，开展安全生产监督检查不到位，对事故的发生应负直接监管责任。

11、赵建敏，男，汉族，出生于1964年2月，中共党员，2015年9月至今任洛南县安监局安全生产执法监察大队队长。对单位组织开展安全生产执法监察工作督促检查不到位，对事故的发生应负主要领导责任。

12、王博锋，男，汉族，出生于1971年2月，中共党员，2015年12月至今任洛南县经贸局副局长。对分管股室管理不到位，对事故的发生应负主要领导责任。

13、闫文鑫，男，汉族，出生于1973年9月，中共党员，2013年2月至今任洛南县石门镇党委副书记、镇长。对安全生产工作落实情况督促检查不到位，对事故的发生应负重要领导责任。

14、何云兰，女，汉族，出生于1970年3月，中共党员，2016年6月至今任洛南县石门镇党委书记。对镇政府安全生产工作落实情况督促检查不细致，对事故的发生应负重要领导责任。

15、刘涛，男，汉族，出生于1976年1月，中共党员，2017年3月至今任洛南县安监局局长。对部门工作要求不严格，对事故的发生应负重要领导责任。

16、陈金明，男，汉族，出生于1964年12月，中共党员，2012年7月至今任洛南县经贸局局长。对部门工作要求不严格、不细致，对事故的发生应负重要领导责任。

17、袁礼锋，男，汉族，出生于1971年1月，中共党员，2015年9月至今任洛南县县委常委、常务副县长，分管安全生产工作。对安全生产责任制落实不到位，属地安全监管有盲区，对事故的发生应负一定领导责任。

四、同意事故调查报告对事故责任单位、责任人员的处理意见

(一)在事故中死亡免于追究责任人员

1、杜新路，男，任陕西秦岭钼业公司副总经理(无文件任命，实际履行技术副总经理职责)，涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究。

    2、雷栓刚，男，任陕西秦岭钼业公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究；由商洛市安监局注销雷栓刚的安全合格证。

（二）移交司法机关处理人员

根据《安全生产法》、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）之规定：

1、董延才，男，任陕西秦岭钼业公司董事会执行董事(实际控制人)，涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究责任。

2、王来有，男，任陕西秦岭钼业公司二分厂生产副厂长，涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究责任；由陕西秦岭钼业公司撤销王来有生产副厂长职务。

3、孙运良，男，任陕西秦岭钼业公司二分厂设备副厂长，涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究责任；由陕西秦岭钼业公司撤销孙运良设备副厂长职务。

(三)行政处分人员

根据监察部、国家安监总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款:“国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分......”之规定：

1、陈永锋，男，洛南县石门镇安监干部，对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查不到位，在事故发生以后，制作提供5份伪造现场检查记录，对事故发生应负直接监管责任。给予行政记大过处分。

2、周生平，男，洛南县石门镇安监干部，对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查不到位，在事故发生以后，参与制作提供5份伪造现场检查记录，对事故发生应负直接监管责任。给予行政记大过处分。

3、吴琼，女，任洛南县石门镇副镇长，对陕西秦岭钼业公司安全生产情况进行监督、检查的次数较少，安排工作人员伪造5份现场检查记录，对事故发生应负主要领导责任。给予行政记过处分。

4、郑吴峰，男，任洛南县经贸局科技安环股股长。对陕西秦岭钼业公司开展安全生产监督检查不到位，对事故发生应负直接监管责任。给予行政记过处分。

5、张哲峰，男，任洛南县安监局总工程师，对企业的督促整改工作落实不细致，对事故发生应负主要领导责任和直接监管责任。给予行政警告处分。

6、王博锋，男，任洛南县经贸局副局长。对分管股室管理不到位，对事故发生应负主要领导责任。给予行政警告处分。

7、赵建敏，男，任洛南县安监局安全生产监察大队队长。对单位组织开展安全生产执法监察工作督促检查不到位，对事故发生应负主要领导责任。给予行政警告处分。

(四)实施诫勉谈话和提醒谈话人员

根据《中纪委、中组部关于对党员干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》、《中国共产党党内监督条例》规定：

1、闫文鑫，男，任洛南县石门镇党委副书记、镇长。对安全生产工作落实情况督促检查不到位，对事故发生应负重要领导责任。实施诫勉谈话。

2、刘涛，男，任洛南县安监局局长。对部门工作要求不严格，对事故发生应负重要领导责任。实施诫勉谈话。

3、陈金明，男，任洛南县经贸局局长。对部门工作要求不严格、不细致，对事故发生应负重要领导责任。实施诫勉谈话。

4、何云兰，女，任洛南县石门镇党委书记。对镇政府安全生产工作落实情况督促检查不细致，对事故发生应负重要领导责任。实施诫勉谈话。

5、袁礼锋，男，任洛南县县委常委、常务副县长，分管安全生产工作。对安全生产责任制落实不到位，属地安全监管有盲区，对事故发生应负一定领导责任。实施提醒谈话。

(五)实施行政处罚

由商洛市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定,从重给予陕西秦岭钼业公司行政处罚，将陕西秦岭钼业公司列入企业诚信“黑名单”。

依据《安全生产法》第九十二条(二)款、《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第十八条第二款的规定，决定给予总经理雷栓刚上一年年收入40%的罚款,鉴于其在事故中死亡，免予行政处罚。

(六) 责成洛南县人民政府向市政府写出深刻书面检查，认真吸取事故教训，加强和改进安全生产工作。

以上处理意见由市监察局、市公安局、市安监局、有关司法机关和洛南县政府负责落实。

七、防范措施建议

（一）陕西秦岭钼业公司要牢固树立安全生产法治意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和标准，强化企业安全生产主体责任，严格遵守《安全生产法》、《安全生产许可证条例》有关规定，自觉接受行业管理部门和属地人民政府的监督管理，严格遵守停产企业复产验收的规定，坚决执行安全监管部门的监察指令，不组织违法非法生产，做到不安全不生产，不合法不生产。

（二）陕西秦岭钼业公司要全面加强安全生产工作，建立健全安全生产责任制，分层级明确安全管理负责人、安全管理机构和人员，健全各项安全管理制度和安全技术操作规程并严格执行，建立有效的安全隐患排查治理工作机制，健全完善重大安全隐患“清单制度”，按照责任、措施、资金、时限、预案“五落实”要求，确保所有隐患整改到位并实行整改销号闭环管理。

（三）陕西秦岭钼业公司要加大安全投入，严格履行新、改、扩建项目安全设施“三同时”的规定，未履行“三同时”设施设备一律不得投入生产使用。重视三级安全教育培训等基础工作，主要负责人、管理人员要身体力行，率先垂范。强化全员安全教育培训工作，提高员工安全意识和安全操作技能。坚决杜绝违章指挥、冒险作业和违反安全管理制度的行为，增强全员安全意识和责任意识。

（四）陕西秦岭钼业公司高度重视应急管理工作，建立健全安全生产应急管理制度，有针对性制定完善安全生产事故应急预案，组建应急救援队伍，定期进行安全生产应急预案培训和实战演练。足量储存应急物资和设备，设置安全警示标识，严格按照规定配备有毒气体泄漏检测装备和个人防护装备，并进行专门培训，确保全体人员能够正确使用，不断提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平。

（五）切实加强非煤矿山安全监管。市、县负有安全生产管理职责的部门要结合当前非煤矿山安全生产实际，制定有针对性、可操作性的治理方案和措施，扎实开展非煤矿山专项整治活动。要严格履行企业停工复产验收程序，不符合安全生产条件的一律不得恢复生产。要持续加大行政执法力度，严肃查处严厉打击非法违法生产行为，对拒不执行安全监管指令的企业要采取停供火工品、停水、停供电力等果断措施坚决制止，发现一起及时处理一起、及时曝光一起。

（六）洛南县委、政府要牢固树立安全发展理念，认真吸取事故的教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。深入贯彻落实《党中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发【2016】32号），大力推进安全生产依法治理，改革安全监管监察体制机制。建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，特别是要强化镇政府（办）属地管理责任。严格按照《陕西省人民政府关于进一步加强非煤矿山安全监管工作的通知》[陕政发〔2006〕19号]文件要求，落实县（区）政府每2个月、各乡（镇）政府每月至少对辖区内非煤矿山组织一次全面安全生产检查的规定，建立完善隐患排查治理台帐和隐患排查治理责任清单，确保生产安全隐患得到有效治理。

 

附件：陕西秦岭钼业有限责任公司“8.9”事故调查报告

                     商洛市安全生产监督管理局

                         2017年10月26日

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