首页 > 生产事故

12.30事故批复

来源：商洛市应急管理局1 作者：商洛市应急管理局2 责任编辑：商洛市应急管理局3

发布日期：2016-04-25 14:59:31

商政发〔2016〕18号
商洛市人民政府
关于商州鑫源鑫矿业有限责任公司“12·30”生产安全事故调查报告的批复
商州区人民政府：
   2015年12月30日16时30分许，商州鑫源鑫矿业有限公司（以下简称鑫源鑫矿业公司）发生一起生产安全事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失277.33万元。
   事故发生后，市委、市政府高度重视，市长陈俊、常务副市长高健分别作出重要批示。市委常委、副市长武文罡立即带领区委、区政府、安监等部门负责人赶赴现场，组织召开协调会议，研究应急救援和善后处置工作，作出重要指示。一是责令企业立即停产；二是市安监、工信、公安等部门立即按照事故应急预案职责开展工作，指派矿山救护队下井进行搜救；三是由卫计部门牵头全力以赴做好伤员救治；四是成立市政府“12.30”事故调查组，由市安监局牵头，市监察、公安、国土、工信、工会、检察院等部门参与，组织开展事故调查处置工作，严格按照“党政同责，一岗双责，失责追责”的原则，严肃追究有关人员责任；五是责成商州区政府做好善后处置工作，全力维护社会稳定；六是在全市范围内立即开展以非煤矿山为重点的安全生产大检查活动，彻底排查治理安全生产隐患，坚决遏制类似事故再次发生。
   依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施对策，并及时向市政府提交了事故调查报告，经市政府研究同意结案，现批复如下：
   一、同意事故调查报告对事故原因的分析
      （一）事故直接原因
      在主扇未正常工作的情况下，井下增设柴油发电机带动钻探设备，致使柴油发电机排出尾气在巷道内大量聚集，CO等有害气体浓度严重超标，导致工人从探矿作业面返回途中发生油烟气中毒。
   （二）间接原因
       1.鑫源鑫矿业有限公司安全管理不规范，制度落实不严格，隐患排查整治不力。
   （1）违法将探矿作业发包给不具备相应资质的个人。鑫源鑫矿业有限公司主要负责人谭浩东明知张少波不具备井下钻探作业相关资质，还邀请并以口头协议商定将公司90余米的井下探矿任务承包给工头张少波，且未对从业人员进行安全生产教育和培训，未配备救护器材，致使张少波等施工人员在不具备必要的安全生产知识和自救能力的情况下冒险作业。
   （2）违法使用未取得相应资格的特种作业人员上岗作业。2015年10月，公司安全员费长禄辞职后，企业为填补空缺，临时任用未取得金属非金属矿山安全检查特种作业资格的巨卫民为安全员，从事井下安全监督检查；通风工王铁曹，金属非金属矿井通风作业证于2015年8月16日到期，未经复审通过，仍然任用其从事特种岗位作业。
   （3）企业主要责任人及安全管理人员未认真履行安全管理职责。未落实停产整改指令，明知通风系统存在问题，未及时消除生产安全事故隐患，对柴油发电机烟气会给人员造成伤害不了解、不掌握，过于自信，放任钻探施工队违章指挥、冒险作业。
    2.钻探施工队不具备安全生产的知识和能力，拒不执行停工命令，冒险组织生产作业。
   （1）拒不执行停工命令。12月26日，副矿长伊建国以书面形式给孙瑞宁下达了停产整改通知书（张少波当日不在，于28日知晓此事），事发当日，张少波明知工人下井工作不劝阻、不制止。
   （2）冒险组织生产作业。12月28日早晨，张少波下井检修完通风系统后，前往作业面途中，发现下班返回的工人刘飞、孙润宁坐躺在地上，均出现头晕头痛轻微中毒症状，经送沙河子镇东城医院救治后脱险，张少波不报告、不处置，在未查明原因，加强安全保障措施的情况下，继续冒险作业。
    3.监管单位履职不严格、监管不到位。
   （1）商州区安监局。2015年12月25日向鑫源鑫矿业有限公司下发《整改指令书》之后，企业未执行停产指令，暴露出商州区安监局对鑫源鑫矿业有限公司整改工作监督管理不严的问题。
   （2）夜村镇政府。未认真落实《陕西省人民政府关于进一步加强非煤矿山安全监管工作的通知》（陕政发〔2006〕19号），各乡（镇）政府每月至少对辖区内非煤矿山组织一次全面的安全生产检查的要求，本月镇领导分工调整后至事故发生时未对鑫源鑫矿业有限公司的安全生产工作进行监督、检查。
   （3）区经贸局。作为行业管理部门，对下达的整改指令书，不督促落实，要求企业限期整改并将整改情况报告经贸局，截至事故发生前，鑫源鑫矿业公司未将整改情况向区经贸局报告，暴露出行业管理部门对鑫源鑫矿业公司整改工作督促整改不到位的问题。
    二、同意事故调查报告对事故性质的认定
        经调查认定，鑫源鑫矿业公司“12.30”油烟中毒事故是一起较大生产安全责任事故。
    三、同意事故调查报告对事故责任单位、责任人的责任认定
        （一）事故单位及相关人员责任认定
       1.鑫源鑫矿业公司安全管理不规范，制度落实不严格，隐患排查整治不力。违法将探矿作业发包给不具备相应资质的个人，未对从业人员进行安全教育和培训，违法使用未取得相应资格的特种作业人员上岗作业，不落实监管部门的停产整改指令。未认真履行《安全生产法》第四条之规定的安全生产职责，导致发生安全生产事故，应负企业管理主体责任。
   2.谭浩东，鑫源鑫矿业公司法定代表人。违法将探矿作业发包给不具备相应资质的个人，违法使用未取得相应资格的特种作业人员上岗作业，不落实监管部门的停产整改指令；未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，事故发生后未及时报告，其行为违反了《安全生产法》第十八条第四、六、七款规定的安全生产管理职责，导致发生较大安全生产事故，应负主要负责人责任。
    3.孔成建，鑫源鑫矿业公司矿长（无文件任命，实际履行矿长职责）、矿山部部长（鑫源鑫字〔2015〕6号文件）。未组织本单位安全生产教育培训，如实记录安全生产教育和培训情况；不认真执行安监部门下达的停产整改指令，且明知井下通风系统存在重大安全隐患，在未排除的情况下，放任钻探施工队下井冒险作业。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、五、六、七款之规定的安全生产管理职责，应负主要管理人员责任。
    4.张少波，钻探施工队工头（实际履行钻探施工队的管理职责）。在不具备安全生产知识和管理能力的情况下，违法组织人员进行井下钻探作业，未对施工人员进行安全教育和培训，不执行停工命令，且在2015年12月28日发生一起油烟中毒的情况下，不报告、不排查，未及时消除安全隐患，继续放任施工人员下井冒险作业。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、五、六款之规定的安全生产管理职责，应负直接管理人员责任。
   5.伊建国，鑫源鑫矿业公司副矿长（主要负责采购并协助矿长工作）。未认真落实矿长下达的停工指令，监督钻探施工队及时停止生产，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第七款规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，应负管理人员责任。
   6.巨卫民，鑫源鑫矿业公司安全员（无文件任命、无特种作业证），实际从事安全监督检查工作。在巡检生产作业场所的安全设施和安全生产状况过程中，因不懂不会，放弃对事故苗头的捕捉（曾测定事故点一氧化碳浓度达到33PPM，国标不超24PPM）不报告、不排查，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五款之规定，导致发生生产安全事故，应负管理人员责任。
   7.王铁曹，鑫源鑫矿业公司通风工。金属非金属矿井通风作业证于2015年8月16日到期，未经复审通过，仍从事特种岗位工作，不认真岗位职责，长时间对井下通风系统不检查，不维护，致使发生生产安全事故，应负有责任。
   （二）监管单位人员责任认定
       1.对区安监局相关责任人的责任认定
    屈雪鹏，男，汉族，出生于1970年1月，中共党员，2015年7月至今任商州区安全生产监督管理局局长。对部门工作要求不严，应负一定领导责任。
    吕安发，男，汉族，出生于1963年12月，中共党员，2012年至今任商州区安全生产监督管理局副局长，分管矿山一股。对分管股室要求不严，应负一定领导责任。
    梁科举，男，汉族，出生于1981年10月，中共党员，2015年2月至今任区安监局矿山一股股长。对鑫源鑫公司的安全生产工作监督不深入、不细致，应负一定责任。
    2.对夜村镇政府相关责任人的责任认定
    陈丹涛，男，汉族，出生于1978年11月，中共党员，2015年7月至今任商州区夜村镇党委书记。对镇政府安全生产工作落实情况督促不细，应负一定领导责任。
   晏志锋，男，汉族，出生于1973年6月，中共党员，2012年12月至今任商州区夜村镇党委副书记、政府镇长。2015年12月对政府分工进行调整后，对安全工作的落实情况督促不到位，应负一定领导责任。
   牛亮，男，汉族，出生于1983年4月，中国共产党，2015年11月25日至今任商州区夜村镇政府副镇长。对所分管的安全生产工作落实不到位，截止事故发生前未对鑫源鑫公司安全生产情况进行监督、检查，应负主要领导责任。
   3.对区经贸局相关责任人的责任认定
   黎有才，男，汉族，出生于1963年7月，中共党员，2015年12月至今任商州区经贸局局长。对部门工作要求不严，应负一定领导责任。
   张鹏，男，汉族，出生于1976年9月，中共党员，2014年10月至今任商州区经贸局行业协调股股长。对鑫源鑫公司的安全生产工作要求不严，应负一定责任。
   四、同意事故调查报告对事故责任单位、责任人员的处理意见
     （一）对企业实施行政处罚
     鑫源鑫矿业公司。根据《安全生产法》第一百一十条、《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第六条第三款之规定，由商洛市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款、《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第四十条予以行政罚款和吊销安全生产许可证的行政处罚。
（二）移交司法机关处理人员
1.谭浩东，鑫源鑫矿业公司法定代表人、主要负责人安全管理领导小组组长。由商洛市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条（二）款予以行政处罚；并依据《安全生产法》第九十一条之规定，其行为涉嫌构成犯罪，移送司法机关，依照刑法有关规定追究刑事责任。
2.孔成建，鑫源鑫矿业公司矿长（无正式文件任命）、矿山部部长（鑫源鑫字〔2015〕6号文件）。依据《安全生产法》第九十三条之规定，其行为涉嫌构成犯罪，移送司法机关，依照刑法有关规定追究刑事责任。
3.张少波，鑫源鑫矿业公司钻探施工队工头。依据《安全生产法》第九十三条之规定，其行为涉嫌构成犯罪，移送司法机关，依照刑法有关规定追究刑事责任。
（三）给予党政纪处分人员
1.牛亮，商州区夜村镇政府副镇长。根据监察部、国家安全生产监督总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款规定，给予行政警告处分。
2.梁科举，商州区安监局矿山一股股长。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第十一条规定，对其实施责令纠错。
3.张鹏，商州区经贸局行业协调股股长。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第十一条规定，对其实施责令纠错。
4.吕安发，商州区安监局副局长（分管局长）。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第九条规定，对其实施诫勉督导。
5.屈雪鹏，商州区安监局局长。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第九条规定，对其实施诫勉督导。
6.黎有才，商州区经贸局局长。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第九条规定，对其实施诫勉督导。
7.陈丹涛，商州区夜村镇党委书记。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第九条规定，对其实施诫勉督导。
8.晏志锋，商州区夜村镇党委副书记、政府镇长。根据《陕西省构建警示训诫防线工作办法》第九条规定，对其实施诫勉督导。
（四）其它受处理的单位和人员
1.伊建国，鑫源鑫矿业公司副矿长。依据《安全生产法》第九十三条、第一百零四条之规定，由公司撤消副矿长职务，给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。
2.巨卫民，鑫源鑫矿业公司安全监督检查员。依据《安全生产法》第九十三条、第一百零四条之规定，由公司撤销安全监督检查员工作，给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。
3.王铁曹，鑫源鑫矿业公司通风工。依据《安全生产法》第九十三条、第一百零四条之规定，撤销金属非金属矿井通风工作，由公司给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。
4.责成商州区人民政府向市政府写出深刻书面检查。
以上处理意见由市安监局、商州区政府和有关司法机关负责落实。
五、同意事故调查报告对事故安全防范措施的建议
1.鑫源鑫矿业公司要认真贯彻落实安全生产各项法律法规和标准，强化企业安全生产主体责任意识，建立健全各项安全管理制度和安全技术操作规程并严格执行，严格按照《安全专篇》设计的要求，加强安全管理，组织安全生产，在增加或减少设施设备有可能改变原有设计方案和系统效果的情况下，应该进行设计变更，提出具体保障措施，并报安监部门备案，确保生产安全。
2.鑫源鑫矿业公司要切实加大事故隐患排查整治力度，坚决执行监管部门的各项指令，健全完善重大安全隐患“清单制”，按照责任、措施、资金、时限、预案“五落实”要求，建立安全隐患数据库并实行整改销号闭环管理，确保所有隐患整改到位。
3.鑫源鑫矿业公司要不断加大安全投入，完善安全设施设备，强化安全教育培训工作，提高职工安全操作技能，特别是要强化特种作业人员的安全教育培训和管理工作，严厉禁止无特种作业证或特种作业证过期未复审人员从事特种作业工作，增强全员安全意识和责任意识。
4.鑫源鑫矿业公司要进一步加强应急管理工作，足量储存应急物资和设备，严格按照规定配备个人防护装备，确保每个作业班组均配置至少一台便携式气体检测报警仪，为入井人员人人配备有自救器，并按入井总人数的10%配备备用量，所有入井人员必须随身携带。同时，要进行专门培训，确保入井人员能够正确使用自救器。要进一步完善安全生产应急救援预案，定期进行安全生产应急救援演练，不断提高企业事故防范能力。
5.切实加强非煤矿山安全监管，各行业管理单位要结合当前非煤矿山安全生产实际情况，制定有针对性、可操作性的活动方案，扎实开展非煤矿山专项整治活动，特别是针对违法分包的问题，要加大行政执法力度，发现一起处理一起。专家会诊和检查发现的安全隐患，要及时下达的整改指令书，防止出现监管“空挡”，并及时督促检查跟踪落实。要对企业安全管理机构设置，安全管理人员履职，特种作业人员培训和从业人员安全教育，认真进行检查核对，防止“停在纸上”，“挂在墙上”，“人职两张皮”的现象，要严格落实企业安全管理人员变更备案制度和特种作业人员资格审查制度，建立岗位安全生产责任清单，加强班组管理、岗位管理和现场管理，做到“定人、定岗、定责任”，防止因岗位作业人员失职发生安全生产事故。
6.各级政府特别是镇办要强化属地管理责任，加强监管机构建设和监管人员配备，严格按照《陕西省人民政府关于进一步加强非煤矿山安全监管工作的通知》（陕政发〔2006〕19号）规范性文件要求，建立事故隐患排查制度，严格落实各县（市、区）政府每2个月、各乡（镇）政府每月至少对辖区内非煤矿山组织一次全面安全生产检查的规定，建立完善隐患排查治理台帐和隐患排查治理责任清单，确保生产安全隐患得到有效治理。
附件:商州鑫源鑫矿业有限责任公司“12.30”生产安全事故
     调查报告

                              商洛市人民政府
                               2016年2月28日

一键分享

新浪微博

微信

QQ空间

QQ

微信