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洛南县中田永恒供热有限公司 “9.10”窒息事故调查报告

发布日期：2022-12-23 16:57:02

2022年9月10日下午18时50分左右，西安浩然水电工程有限公司在对洛南县城集中供热管道漏水点进行检测作业时发生意外事故，致西安浩然水电工程有限公司2名技术人员死亡。
事故发生后，洛南县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，洛南县政府9月11日，成立了由县城管局、县纪委监委、检察院、总工会、公安局、人社局、应急局等单位人员组成的事故联合调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）发包单位基本情况
洛南县中田永恒供热有限公司，统一社会信用代码：91611021MA70T2TH7T,位于陕西省商洛市洛南县四皓街道办抚龙湾社区，占地53亩，计划总投资8.2亿元，截至2022年3月底，已完成投资5.8亿元，接入供热面积400万平方米，实际供热面积179.18万平方米，铺设供热主管网（双管）31公里，覆盖城区12.5平方公里。该公司下设办公室、运行部、市场部、工程部、采购部和财务部，现有员工57人，其中技术人员11人，经营范围为：热力生产和供应、供暖服务、成型燃料销售、资源再生利用技术研发、工程管理服务等。
（二）外包单位基本情况
西安浩然水电工程有限公司，统一社会信用代码：91610115MA6TYPW95E，位于陕西省西安市临潼区西泉街道办坡底村于家北组，是一家以专业抢修市政管网、上下水管道、排污管道、水暖检测及安装维修等为一体的专业服务性公司。该公司有《排水管道检测与评估作业服务》（批准编号：CQCS20210922021）、《地下管线施工服务资质》（批准编号：CQCS20210922020）、《地下管线专业检测服务资质》(批准编号：CQCS20210922019)等国家一级资质。公司主要经营项目有：地下管网漏水检测，消防管漏水检测，自来水管漏水检测，暖气管漏水检测，家庭冷热水管漏水检测，水管抢修，防水堵漏，地暖清洗（脉冲、射弹、毛刷、水搓清洗法），专业疏通管道，化粪池清理，水电安装维修等服务。
（三）外包工程情况
2022年8月23日，受陕西中田永恒能源管理有限公司委托，洛南县中田永恒供热有限公司与西安浩然水电工程有限公司签订了《管道检测服务合同》，合同约定由西安浩然水电工程有限公司对洛南县县城供热12号井（学苑城）等3个供热管道漏水点进行查漏检测，为保证检测工作的顺利进行，甲方应提前做好现场协调工作，为乙方检测提供方便，由甲方熟悉管网的人员向乙方指明管道具体走向，提供管网资料图纸；乙方在检测施工期间，应做好自身安全防范，安全施工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2022年9月10日下午13时30分左右，西安浩然水电工程有限公司法定代表人于朋涛，技术人员李超、魏元3人在洛南县中田永恒供热有限公司职工余鑫的协助下，对学苑城门口的热力管道漏水点进行查漏检测作业。4人到达学苑城住宅区门口的热力管道检查井位置后，于朋涛下井打开了排水阀门，随后余鑫带着西安浩然水电工程有限公司3人到洛南中学后面的园丁苑小区换热站，余鑫把换热站内的阀门打开，有水流出，后又将阀门关闭。4人又回到学苑城门口的热力管道检查井，于朋涛和余鑫下井连接水泵，打开供热管道阀门排水。下午15时左右，李超用金属管连接到供热管道阀门预留的注气口，向供热管道内注入氮气（示踪气），促进管道内的积水排空。第一次李超向管道注入了0.4兆帕氮气，排了约3小时左右；第二次李超又向供热管道内注入了0.4兆帕氮气。第二次注入氮气后十多分钟，大约下午18时50左右，于朋涛在没有对井下氮气浓度进行检测、在没有任何安全防护措施下，不顾李超、魏元、余鑫3人的劝阻，下井开启排水阀。井上3人发现于朋涛在井下有昏迷的倾向，李超在未做任何防护措施的情况下，下井对于朋涛进行施救，因井下氮气浓度过高，于朋涛、李超2人因缺氧很快在井下昏迷。魏元、余鑫看到于朋涛、李超2人昏迷在井下，2人爬在井口将头伸进检查井伸手对井下2人进行施救，但未把昏迷在井下的于朋涛、李超2人救上来。
（二）救援情况
于朋涛、李超2人昏迷于井下后，魏元第一时间掏出手机让周围的群众帮忙拨打了“119”和“120”急救电话。洛南县消防救援大队救援人员于19时左右抵达现场后将昏迷于井下的于朋涛、李超二人救出地面，“120”急救车及时将二人送往洛南县医院进行抢救，经抢救无效死亡。
（三）事故伤亡情况及经济损失情况
本次事故共造成2人死亡。死者于朋涛，男，汉族，现年35岁，西安市临潼区西泉街道办坡底村于家北组人，生前系西安浩然水电工程有限公司法定代表人；死者李超，男，汉族，现年34岁，咸阳市泾阳县人，生前系西安浩然水电工程有限公司技术人员。事故直接经济损失200余万元。
（四）善后处理情况
事故发生后，洛南县中田永恒供热有限公司积极与死者家属进行沟通，于9月14日与家属达成一致并签定了相关协议。死者于朋涛，有两个姐姐，已婚育有一子，经和其父母及媳妇协商赔付（包括丧葬费等）118.85万元达成协议；死者李超，独生子，已婚育有一子，经和其父母及媳妇协商，赔付（包括丧葬费等）128.85万元。双方已签字确认，补偿已全部到位，目前死者家属已将二人后事处理完毕，情绪平稳，至此“9.10”事故善后事宜已全部处理结束。
三、事故原因及性质
事故调查组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故的阀门井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因：
（一）直接原因
西安浩然水电工程有限公司法定代表人于朋涛，具有培训证、上岗证等资质证书，公司安全培训不到位，安全生产意识差，违反了在有限空间作业管理规定及流程，冒险作业，在未对井内氮气浓度进行检测、未做任何安全防护措施的情况下，不顾他人劝阻下井作业，因缺氧当场昏迷，最终救治无效死亡，这是事故发生的直接原因。
西安浩然水电工程有限公司员工李超，个人无相关从业资质，属于无证上岗，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，因缺氧当场昏迷，最终救治无效死亡，是导致本次事故扩大的直接原因。
（二）间接原因
西安浩然水电工程有限公司安全管理制度齐全，但对员工安全教育培训不到位，未对公司从业人员资质进行考核合格，存在未持证上岗情况，导致作业人员安全意识淡薄，对安全管理制度执行不力，违反安全操作规程，在未对井室内气体检测的情况下，便贸然下井作业，在未采取安全可靠措施情况下，冒险施救。
洛南县中田永恒供热有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业安全生产管理制度执行不力，对外包工程监管不严，施工现场安全管理缺失，公司工程部负责人曹双喜，初中毕业，无任何从业资质，无证上岗，不具备安全管理资质，对外包单位检测作业未尽到监管责任。
（三）事故性质
经过对事故原因分析，认为该起事故是作业人员违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任认定
西安浩然水电工程有限公司管理混乱，安全教育培训不到位，公司员工安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故负主要责任；洛南县中田永恒供热有限公司对发包单位资质审查不严，安全监管缺失，对公司员工安全教育培训和管理不到位，安全意识淡薄，同样负有主要责任。
（二）对事故责任者的处理建议
1.建议免于追究责任人员
（1）于朋涛，男，系西安浩然水电工程有限公司法定代表人，地下管线检测评估高级工程师，持有培训证、上岗证。违反安全操作规程，未对井内气体浓度进行检测，违规作业，致本人窒息死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（2）李超，男，系西安浩然水电工程有限公司技术人员，具备管道检测技术资格。违反安全操作规程，未采取任何防护措施，冒险下井施救，致本人窒息死亡，对事故扩大负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2.建议给予行政处罚人员
（1）胡垒，男，洛南县中田永恒供热有限公司法定代表人。安全管理不到位，事故发生后未及时上报，对事故的发生负有领导责任。建议洛南县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，对本人处以上年度收入的40%计5.76万元人民币罚款。
（2）胡楠，男，洛南县中田永恒供热有限公司聘任的总经理，负责该公司全面工作。安全主体责任落实不力，安全生产管理不到位，对外包工程安全生产监管缺失，事故发生后未及时上报，对事故的发生负有主要领导责任。建议其向洛南县城市管理局写出书面检查并对其进行约谈提醒。
（3）曹双喜，男，洛南县中田永恒供热有限公司工程部负责人，经常参加公司组织的安全教育培训，但无上岗操作证。安全生产意识淡薄，对作业现场监管缺失，对事故发生负有监管责任，建议其向洛南县中田永恒供热有限公司作出书面检查，并按照公司相关管理规定给予处罚。
（4）余鑫，男，洛南县中田永恒供热有限公司工程部职工，有电工上岗证。对外包工程作业现场监管不力，未能及时制止并纠正违章作业行为，对事故的发生负有一定的管理责任，建议其向洛南县中田永恒供热有限公司作出书面检查，并按照公司相关管理规定给予处罚。
（5）魏元，男，西安浩然水电工程有限公司技术人员，具备管道检测技术资格。对违反安全操作规程作业人员阻止不力，建议其向西安浩然水电工程有限公司作出书面检查并按照公司相关规定给予经济处罚。
（6）石启宏，男，洛南县城管局副局长，分管市政管理股工作。作为主责单位分管领导，对洛南县中田永恒供热有限公司监管责任落实不全面，负有一定的监管责任，建议由县纪委对其进行提醒谈话。
（7）张显民，男，洛南县城管局市政管理股股长，主管市政管理工作，对洛南县中田永恒供热有限公司负有全面监管职责，但安全意识淡薄，思想认识不够，忽视了对常态化安全工作监管，抓安全工作不扎实，监管责任落实不力，安全监管责任履职不到位，平时对企业安全生产督查检查缺失，对事故发生负有一定的监管责任，建议县纪委给予党内警告处分。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
西安浩然水电工程有限公司、洛南县中田永恒供热有限公司存在安全主体责任缺失，安全教育培训和管理不到位，安全意识淡薄、工作人员违规作业，对事故发生负有主要责任。洛南县中田永恒供热有限公司在9月10日事故发生后，因积极组织人员赶往事故现场对受伤人员进行抢救，没有及时按程序上报，建议洛南县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条规定，对洛南县中田永恒供热有限公司处以50万元的经济处罚，并由洛南县城市管理局督促洛南县中田永恒供热有限公司全面排查安全隐患。西安浩然水电工程有限公司法定代表人、总经理于朋涛已在事故中身亡，对该公司免于经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）事故发生后，洛南县委、县政府高度重视，立即成立了调查组对事故进行调查，认定事故责任，对相关责任单位和责任人进行严肃处罚。并于9月13召开了全县安全生产工作会议，要求深刻汲取“9.10”窒息事故教训，开展安全隐患大排查大整治活动，杜绝各类安全事故。
（二）建议洛南县城市管理局要深刻剖析“9.10”窒息事故原因，成立安全隐患大排查、大整治工作组，深入企业一线，工作到岗到点，开展安全隐患大排查、大整治活动，杜绝各类安全事故。
（三）建议洛南县市政园林管理所，作为市政供热企业的直接管理单位，要切实履行“一岗双责”职责，强化对企业的日常经营及安全生产的管理，确保企业正常运营和生产安全。
（四）建议洛南县中田永恒供热有限公司和西安浩然水电工程有限公司要举一反三，认真汲取事故教训，立即停止所有作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患，要对公司所辖管网进行逐一排查，确保不漏一井、不漏一室；要求加强员工安全教育培训工作，特别要加强对受限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业；要进一步完善受限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，及时督促、检查安全生产责任制的落实，彻底杜绝违章作业行为；要求洛南县中田永恒供热有限公司进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备、设施，对独立阀门井要合理加装通风排气口，井室内管道放气口要加装延长软管，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

洛南县中田永恒供热有限公司
“9.10”安全生产事故调查组
2022年10月31日

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